EMBOLIA PULMONAR

DR. ANTONIO PADUA Y GABRIEL*
El Siglo de Torreòn

La embolia pulmonar se establece cuando un coágulo se desprende desde una de las piernas y viaja hacia la circulación pulmonar. Este fenómeno ocasiona que las concentraciones de oxígeno en la sangre bajen y se produzca un aumento en la presión pulmonar.

La embolia pulmonar constituye la tercera causa de morbilidad y mortalidad por padecimientos vasculares durante la estancia hospitalaria. Solamente es superada por el infarto del miocardio y el accidente vascular cerebral.

Existen fenómenos fisiológicos asociados a la embolia pulmonar ya que al ocluirse una arteria pulmonar y aumentar la presión pulmonar puede originar, cuando ésta es grave, insuficiencia cardiaca derecha. También, la disminución de oxígeno (hipoxemia) puede producir arritmias cardiacas graves que eventualmente originan la muerte.

Para que un individuo desarrolle una embolia pulmonar debe tener uno de tres factores conocidos como triada de Virchow: estasis vascular, aumento de la coagulación o daño en las paredes internas de las venas.

Las enfermedades asociadas o generadoras de embolia pulmonar son: cáncer, fracturas, defectos en la coagulación de la sangre, cirugías de cadera y rodilla (u otras de duración prolongada) y deficiencia de algunos factores que promueven la disolución de coágulos.

            El cuadro clínico consiste en dificultad respiratoria, aumento de la frecuencia respiratoria, sensación de ansiedad, dolor en la pierna afectada e inflamación de la misma. En la esfera cardiovascular se encuentra taquicardia, arritmias, la presión arterial puede bajar (lo que hablaría de la gravedad del proceso). Cuando un paciente tiene una embolia pulmonar acompañada de choque y falla cardiaca derecha se produce un cuadro de lo más grave en patología cardio-pulmonar, a esta entidad se le denomina embolia masiva. Cuando ésta no se trata oportunamente causa la muerte.

Los estudios que se deben realizar son: placa de tórax, gasometría arterial, ecocardiograma y electrocardiograma. El diagnóstico definitivo se hace actualmente con angio-tomografía computarizada. Algunos marcadores como el dimero D, un producto de la coagulación también es útil.

La embolia pulmonar menor o no grave se trata con anticoagulantes como la heparina seguida de anticoagulantes orales como la acenocumarina o el dabiratran, así como anticoagulantes parecidos al dabiratrán, éstos constituyen nuevos anticoagulantes. El tiempo estimado de anticoagulación por vía oral es de aproximadamente 6 meses.

La embolia pulmonar menor es una enfermedad que habitualmente tiene buen pronóstico toda vez, que muchos coágulos se pueden resolver espontáneamente. La embolia pulmonar mayor o masiva tiene una mortalidad alta y debe tratarse inmediatamente, ésta última puede requerir fibrinolíticos que destruyen directamente el coagulo pero pueden causar hemorragia en otros niveles. La otra opción de manejo es introducir un catéter para fragmentar y aspirar los coágulos.

*Neumólogo. Profesor de neumología de la Facultad de Medicina de Torreón, U. A de C.

La próxima colaboración será del Dr. Manuel Estrada Quezada, médico legista.

NIÑOS AZULES

DR. EDUARDO SERNA ZETINA*
El Siglo de Torreòn, aquì

Decir que una persona es de “sangre azul” (frase de origen Español) es señalar que pertenece a la realeza. Es probable que este sobrenombre haya surgido porque las personas del norte de España tenían la piel muy pálida, casi traslúcida, lo que permitía visualizar las venas “azules”, en contraposición de sus enemigos del sur, que eran de piel más oscura, por lo que resultaba más difícil observar la coloración de las venas.

El caso de los llamados niños azules, nada tiene que ver ese concepto erróneo de nobleza. Aunque hay que reconocer que esta coloración es más fácil de observar en niños de piel blanca que en niños morenos. El término médico se denomina cianosis y proviene de la raíz griega kianous que significa azul. La cianosis es debida a que aproximadamente un tercio de la sangre, o especialmente de la hemoglobina, no tiene oxígeno. Las causas de que la piel se torne cianótica son principalmente enfermedades del corazón, pero también padecimientos pulmonares, sanguíneos, de los vasos sanguíneos y por efecto de algunos medicamentos. Otra causa benigna incluye el clima frío.

La presentación de este fenómeno es variable. En algunos niños se manifiesta sólo al llorar, otros desde el nacimiento, y otros más, hasta después de algunos meses de edad. Asimismo, existen personas en que la coloración azul aparece en edad adulta. Cuando la causa es cardíaca, se trata de enfermedades congénitas, siendo la mayoría graves y que, generalmente, requieren tratamiento quirúrgico. Estas patologías pueden o no acompañarse de soplos, que son ruidos que produce el corazón al pasar la sangre a través de orificios o válvulas cardiacas a mucha velocidad y que semejan el ruido que se produce al soplar.

            La coloración azul de la piel es más fácil de detectar en áreas de mucha circulación, como los labios, debajo de las uñas, bajo la lengua y los taloncitos de los bebés. Algunas de estas enfermedades son tan graves que provocan la muerte temprana, o son de difícil corrección quirúrgica. En algunos casos el único recurso es el  trasplante de corazón. Recientemente los avances médicos y quirúrgicos han permitido que muchos de estos niños puedan ser operados, de tal forma que se considera que hay más adultos que niños con enfermedades congénitas del corazón.

Las cardiopatías congénitas cianóticas son más frecuentes si existen antecedentes familiares y se acompañan de defectos congénitos de otros órganos. Además se deben tener presentes las complicaciones que resultan de estos padecimientos como el peso y talla baja, propensión a la gota  (ácido úrico alto), embolias y abscesos cerebrales, así como defectos de la coagulación. Afortunadamente los padecimientos del niño azul son raros.

*Cardiólogo. Director y Profesor de Cardiología de la Facultad de Medicina de Torreón, U. A. de C.

La próxima colaboración será del Dr. Antonio Padua y Gabriel, neumólogo.

RINOSINUSITIS CRÓNICA

Dr. Juan Gerardo Lazo Sáenz*
El Siglo de Torreòn, aquì

La rinosinusitis crónica es una enfermedad común; afecta del 5 al 15 % de la población y tiene una mayor prevalencia en mujeres (2 a 1). Se ve exacerbado en pacientes fumadores, alérgicos, asmáticos o fibrosis quística.  Rinosinusitis es el término utilizado para describir la inflamación e infección dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. Está caracterizada por dos o más síntomas como obstrucción o descarga nasal, dolor facial y reducción o pérdida del olfato mayor a 12 semanas y otros síntomas como dolor de oídos, mareos, halitosis, dolor dental, tos, somnolencia, malestar general, trastornos del sueño o fiebre.

Hay varias hipótesis etiológicas de la rinosinuistis crónica pero se acepta que la interacción desorganizada entre la genética del huésped, factores inmunológicos y agentes ambientales e infecciosos son lo que desencadena la inflamación crónica.

En la historia clínica es importante interrogar acerca de tabaquismo, alergia, asma, sensibilidad a la aspirina, trauma nasal o cirugía nasal. Con signos de alarma como síntomas unilaterales, bloqueo, hemorragia nasales, percibir olores desagradables, proptosis (protrusión del ojo), diplopía (visión doble), epifora (lagrimeo) y síntomas neurológicos que obligan a visitar al especialista.

La rinosinuistis crónica se diagnostica con una rinoscopia anterior y puede revelar signos de eritema y congestión de la mucosa nasal, drenaje o poliposis nasal. En los pacientes con alergia están indicadas las pruebas de alergia. Las radiografías simples y la tomografía computada (TC) esta última no se recomienda de primera intención ya que el diagnóstico es clínico. Además, el 20 % de las personas asintomáticas se le detectan anormalidades sinusales. Por lo tanto, la TC es una herramienta preoperatoria útil cuando se planea una cirugía. En presencia de cuadros sospechosos, con síntomas unilaterales, la TC se utiliza en las etapas iniciales del diagnóstico de neoplasia al igual que la resonancia magnética.

El tratamiento inicial de la sinusitis crónica incluye corticosteroides intranasales además de lavados con agua salina. Las irrigaciones salinas pueden ser beneficiosas y bien toleradas. Los descongestivos nasales son útiles en la rinosinuistis aguda pero no hay evidencia para su uso en la rinosinuistis crónica. Si existiera una desviación del tabique septal (cirugía) o la alergia (vacunas). Los esteroides orales pueden ser usados, pero los efectos sistémicos limitan su uso.

En cuanto el tratamiento, no hay evidencia a favor de una duración óptima de los esteroides tópicos para la rinosinuistis crónica; se recomienda que dure 4 semanas. Si los síntomas mejoran, puede continuar. El otorrinolaringólogo hará un seguimiento del paciente durante 3 meses antes de considerar otra terapéutica, como antibióticos prolongados o cirugía. En la actualidad, la cirugía sinusal endoscópica funcional es la principal forma de tratamiento.

*Otorrinolaringólogo. Profesor de Otorrinolaringología y de Seminario de Tesis de la Facultad de Medina de Torreón U.A. de C.

La próxima colaboración será del Dr. Eduardo Serna Zetina, cardiólogo

DIABETES MELLITUS TIPO 2: CUESTIÒN DE RIÑONES

DR. LUIS RAFAEL OVALLE BERUMEN*
El Siglo de Torreòn, aquì

Actualmente, a nivel mundial, existen 150 millones de personas con diabetes mellitus. Se prevé que este número aumentará al doble en 2025. Del 90 al 95 % de los casos corresponden a la diabetes tipo 2, producida por dos factores: la resistencia al efecto de la insulina y la deficiencia en la producción de ésta.

Esta epidemia afecta a todo el mundo, ya que es una enfermedad de pobres y a su vez causa pobreza. Los países de bajos recursos, poco a poco han sido sobrepasados en sus costos sanitarios de atención a la enfermedad y a las complicaciones como las que ocasiona en el riñón.

Es muy importante detectar esta enfermedad en etapas tempranas, dado que existe la posibilidad de retrasarla en la fase inicial. Por ello la conveniencia de que el paciente, familiares y personal profesional de salud, deban estar enterados de cómo se presenta esta enfermedad y reconocerla desde su inicio.

La primera fase se considera paradójica, porque se incrementa la capacidad de filtración del riñón e incluso, éste aumenta de tamaño; esto podría hacer pensar, erróneamente, que no hay ningún problema, sin embargo enseguida se presenta una segunda fase que, en mi impresión, es la de mayor importancia, ya que si se investiga con estudios de laboratorio adecuados se detectarán perdidas  de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) lo que se denomina “Fase de microalbuminuria” que refleja una lesión renal incipiente y que de tratarse adecuadamente al paciente puede evitar que progrese y que incluso las lesiones estructurales del riñón, desaparezcan.

La segunda fase se presenta una cantidad mayor de albumina en orina o “Fase de macroalbuminuria” que indica que no se actuó eficientemente en la corrección del problema y el riñón comienza a declinar su índice de filtración de manera lenta pero progresiva y finalmente puede llegar a etapas avanzadas en las cuales la función renal está tan disminuida que es imposible mantener el equilibrio interno del organismo y será necesario utilizar tratamientos que sustituyan la función de los riñones, llegando a la “Fase terminal de la función renal”.

Lo ideal es educar a los pacientes con diabetes, pues son ellos los que sufren la enfermedad. Es muy importante recalcar que se debe ser estricto al mantener los niveles normales de glucosa y colesterol en sangre, evitar el tabaquismo, corregir la anemia y las infecciones urinarias. Enfatizaré en algo que quizá sea el peor enemigo del buen funcionamiento del riñón: la hipertensión arterial, ya que de no lograr controlarla junto con los otros factores señalados no se podrá detener la progresión del daño renal.

*Médico Internista. Profesor de Integración a Hospitales de la Facultad de Medicina de Torreón, U. A. de C.

La próxima colaboración será del Dr. Juan Gerardo Lazo Sáez, orrinolaringólogo

TRIADA DE SAINT

DR. ARTURO GONZÁLEZ VALDEZ*
El Siglo de Torreòn, aquì

La triada de Saint es una enfermedad de la cual se habla poco. Eventualmente se establecer su diagnóstico cuando el paciente tiene síntomas relacionados con la vesícula biliar o de reflujo gastro-esofágico.

Esta enfermedad, asocia la colelitiasis (cálculos en la vesícula), la hernia hiatal (defecto del orifico del diafragma, por lo que una parte del estómago asciende al tórax) y divertículos en el colon (pequeñas bolsas que se proyectan hacia afuera de la pared intestinal); cada una de ellas se manifiesta clínicamente en forma individual.

En la colelitiasis, el diagnóstico se basa en los factores de riesgo como la edad, obesidad, ser mujer, la multiparidad, la tendencia familiar y la ingesta de algunos anticonceptivos. La sintomatología es muy sugestiva, predominando el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, relacionado con la ingesta de alimentos con alto contenido de grasa. Comúnmente se acompaña de náusea y vómito.

En la hernia hiatal, el diagnóstico se fundamenta en los factores que la predisponen: edad (mayores de 50 años), obesidad, tabaquismo, embarazo, vómitos y alguna actividades que aumentan la presión intraabdominal. Siendo la manifestación más importante el reflujo gastro-esofágico, dolor retroesternal, pirosis (sensación quemante), regurgitaciones (agruras). Radiológicamente se corrobora el diagnóstico por la presencia de una porción del estómago al lado de la parte inferior del esófago.

Los divertículos del colon no dan sintomatología, solo se manifiestan cuando se complican, presentándose lo que conocemos como diverticulitis (inflamación del divertículo). El síntoma principal es dolor abdominal agudo, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo porque se presenta en últimas porciones del intestino grueso. Se acompaña de trastornos en la evacuación.

La importancia de conocer esta entidad nosológica, aunque no se ha encontrado una relación entre las tres patologías, es, que al diagnosticar una de ellas, debemos tener presente la existencia de las otras. La coexistencia de dos de ellas principalmente colelitiasis y hernia hiatal, considerando que no es “obligatorio” operarlas en un mismo tiempo quirúrgico, pero debe valorarse su indicación. Es recomendable hacerlo cuando se cumplan las tres condiciones: Colecistectomía con bajo riesgo quirúrgico, corrección de la hernia hiatal con indicación clínica y la disponibilidad de un equipo quirúrgico experimentado para realizarla, ya sea por laparotomía, utilizando una sola incisión o por laparoscopía.

La ventaja de llevar a cabo la resolución de ambos problemas en un solo acto quirúrgico es; evitar dos riesgos anestésicos, dos riesgos quirúrgicos, dos estancias hospitalarias y ofrecerle un período de recuperación igual al que tendría si se realiza cada cirugía por separado.

La cirugía de la diverticulítis, por tratarse de un acto quirúrgico urgente, no se recomienda realizarla con otro procedimiento, ya que hacerlo, incrementa la posibilidad de complicaciones.

*Médico Cirujano. Profesor de Propedéutica de la Clínica en la Facultad de Medicina, Torreón, U. A. de C.

La próxima colaboración será del Dr. Luis Rafael Ovalle Berumen, médico internista

LOS FUTUROS MÉDICOS

DR. MANUEL ESTRADA QUEZADA*

El Siglo de Torreòn, aquì

“La relación médico-paciente es una conciencia ante una confianza”

Dr. Ignacio Chávez

Creo con verdadera convicción, que muchos de los problemas que actualmente enfrentamos tienen solución en la educación. No olvidemos que el hogar forma y la escuela informa.

Después de leer el artículo del Dr. Arnoldo Kraus (El Siglo de Torreón, sección Editorial, 4 de noviembre, 2012) “Medicina sin ética” donde revela datos escalofriantes de médicos que han participado sin consentimiento de los pacientes en esterilizaciones, inoculación de bacterias, ensayos de medicamentos y pruebas de resistencia a fríos extremos, entre otras crueldades. Asì, describe cómo hay médicos que participan en torturas y experimentación en humanos, justificándose en la necesidad del conocimiento de enfermedades infecto-contagiosas, sin importarles la vida de los “conejillos de indias humanos”. La muerte en estos casos es pecata minuta. De esta manera el Dr. Krauz (profesor de Ética Médica de la UNAM) nos asoma a un mundo que algunos creíamos que ocurría sólo en el cine de ficción.

Pero si volteamos a ver nuestra realidad local y observando la actuación no ética de los médicos, debo señalar que hay muchos que tienen pésimas relaciones humanas, que son arrogantes, prepotentes, déspotas e insensibles. Es claro que estos médicos no tuvieron una formación de valores en su hogar y la universidad les paso de noche, o puede ser que sean personas que tienen como prioridad la ciencia y la tecnología, olvidando que esto se maneja con máquinas, pero que es necesario retomar el humanismo. Aunque las acciones de impericia, negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos, tienen responsabilidad penal y civil y son delitos clasificados como culposos, es decir el médico no hizo o provocó el daño en forma deliberada.

Nadie desconoce las marcadas diferencias entre la práctica médica Institucional y la Privada, pues en la primera se maneja un gran volumen de pacientes junto con un burocrático sistema, en donde el paciente cae en una vorágine de especialidades, citas, turnos, horarios y calendarios e impiden un contacto cercano en la relación médico-paciente. Sin embargo, en la práctica privada, donde está de por medio una remuneración económica inmediata, el trato hacia el paciente es más cálido y de mejor calidad, aunque sean los mismos médicos.

Regionalmente no estamos al nivel de crueldad reseñado por el Dr. Krauz y existen, afortunadamente, muchos médicos éticos y honestos. Pero esto no nos exime de la ineludible responsabilidad, sobre todo los que se manejan ante grupos de alumnos, deben de insistir y no olvidar que en nuestras manos está la responsabilidad de formar buenos médicos. Los padres deben formar buenos hombres y mujeres y los maestros buenos profesionistas.

*Médico Legista. Profesor de Medicina Forense y Jefe del Servicio Médico Legal del Hospital Universitario. Facultad de Medicina U.A. de C.

La próxima colaboración será del Dr. Arturo González Valdez, cirujano

ÚLCERAS CRÓNICAS

DR. RAÚL GUZMÁN MUÑOZ*
El Siglo de Torreòn, aquì

No hablaré de las úlceras del sistema digestivo sino de las llamadas comúnmente llagas y que medicamente se conocen como úlceras crónicas: lesiones de la piel que se caracterizan por tener una larga evolución debido a un lento proceso de cicatrización. Se presentan en personas seniles que padecen diabetes, hipertensión, varices, obesidad, traumatismos, cánceres y enfermedades que los obligan a permanecer postrados durante largo tiempo. Estos pacientes representan un desgaste físico y emocional para la familia, ya que requieren de cuidados especiales de forma permanente.

Existen dos aspectos fundamentales en el manejo de estos pacientes: el  reconocimiento de la enfermedad causal y su tratamiento adecuado. La historia en el manejo de estas úlceras consistía en lavar el lecho con soluciones agresivas hasta hacerlas sangrar sin tomar en cuenta que en el proceso de cicatrización se forma tejido nuevo, mismo que se destruye durante la supuesta curación. Al no obtener buenos resultados, se aumentaba el número de curaciones diarias, cayendo en un círculo vicioso. Es necesario conocer  el proceso de cicatrización, para no interferir con su óptima evolución.

Las fases de la cicatrización se pueden comparar con la reconstrucción de una ciudad destruida. En los primeros minutos de la lesión se desencadenan mecanismos tendientes a controlar el sangrado. En una ciudad, equivaldría a controlar las fugas de gas, agua y electricidad. A los 3 o 4 días, existe una respuesta inflamatoria que organiza la operación de limpieza, eliminando tejido muerto y reparando el área lesionada. En la ciudad se retiran escombros y se planearía la reconstrucción. A las 2 a 3 semanas, se repara el área lesionada formando nuevas células y redes nerviosas, arteriales y venosas. En la ciudad se reconstruirían calles, edificios, casas, gas, agua, luz, etc.

Son múltiples los factores que inciden para que la cicatrización sea bloqueada, como la presencia de cuerpos extraños, tejido muerto con o sin infección, desecación o exceso de exudado, traumatismos durante las curaciones, dolor persistente, ingesta de medicamentos, edad y lo que generó la úlcera. Por ello, el manejo se basa en el control de la inflamación/ infección y exudado a través del aseo de la úlcera, uso de apósitos adherentes, vendajes, medias de compresión, esto es el estándar de oro en el manejo de estas lesiones.

            En las úlceras por presión, la fricción y la humedad contribuyen a la ulceración por lo que se agregan cuidados especiales como cambios frecuentes de posición, proteger talones, caderas y espalda baja. Las úlceras vasculares pueden ser venosas o arteriales. Las úlceras venosas  aparecen en la parte interna de los tobillos. Las arteriales aparecen en la parte inferior de las piernas. El tratamiento sistémico consiste en controlar las enfermedades causales como la hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y  tabaquismo.

            *Cirujano. Secretario Administrativo y Profesor de Anatomía de la Facultad de Medicina de Torreón, U.A. de C.

           La próxima colaboración será del Dr. Manuel Estrada Quezada, médico legista