COMPLICACIONES EN LA REPARACIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL

DR. RAÚL GUZMÁN MUÑOZ*
El Siglo de Torreón

El cirujano general, sea o no herniólogo, cuenta con múltiples técnicas diseñadas para reparar las hernias inguinales. Será su decisión seleccionar la que considere la más adecuada o la que mejor domine con el fin de obtener óptimos resultados. Sin embargo, en algunos casos estos resultados no son los esperados, por lo que la convalecencia del paciente se alarga debido a complicaciones que obligan a una segunda operación correctora. Lo anterior generará inconformidad y reclamo por parte del paciente quien podrá aducir mala práctica médica y entablar un juicio legal.

Es imposible evitar un resultado no deseado; sin embargo el desarrollo de una técnica quirúrgica depurada aunado a un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas, disminuirá al mínimo los resultados inesperados. Las complicaciones pueden presentarse durante el mismo acto quirúrgico o bien en la etapa del postoperatorio sea inmediata o tardía. Cualquier estructura anatómica involucrada en el proceso herniario es susceptible a la lesión. La hemorragia intensa durante la cirugía puede estar presente ante la lesión de un vaso de gran calibre como son los femorales, lo que obligaría a su reparación inmediata. Los hematomas en la herida pueden presentarse horas después de la cirugía sobre todo en aquellos pacientes que habían estado ingiriendo aspirina o cualquier medicamento anticoagulante. Su resolución se logra mediante drenaje por punción o a través de la misma herida, pudiendo quedar una equimosis (moretón) el cual desaparecerá en las siguientes semanas. Las parestesias o distorsiones en la sensibilidad en el área genital, que el paciente manifiesta como adormecimiento, son producto de disrupciones de nervios involucrados en la hernia. Esta manifestación es de carácter temporal y la mayoría de las veces desaparece en pocas semanas. La llamada inguinodinea es producto del atrapamiento de un nervio en una sutura o grapado lo que generaría un dolor agudo, intenso e incapacitante por tiempo prolongado, terminando por lo general en una segunda cirugía para el retiro de la sutura o grapa que atrapa dicho nervio. Una discapacidad durante la marcha puede presentarse por la lesión inadvertida del nervio femoral, paralizando los músculos anteriores del muslo e impidiendo la extensión de la pierna, afectando consecuentemente la marcha. Lo anterior obligaría a una inmediata reintervención tendiente a reparar dicho nervio. La diseyaculaciòn (dolor a la eyaculación) se presenta cuando existe un exceso de manipulación y pinzamiento excesivo del conducto que transporta los espermatozoides (conducto deferente) lo que generara fibrosis y angulación en su trayecto provocando dificultad en el flujo seminal, lo que se manifiesta con dolor urente e intenso que acompaña o sigue a la eyaculación.

La Infección puede estar presente por contaminación durante el acto quirúrgico o por una deficiencia en los mecanismos protectores del organismo, obligando a la apertura de la herida para el drenaje del material purulento y el uso de antimicrobianos.

Las vísceras vecinas pueden también estar involucradas en la hernia y ser sujetas a lesión. La vejiga, los intestinos, delgado y grueso, pueden ser lesionados durante la disección por lo que deberán ser reparadas adecuadamente durante el acto quirúrgico. El cirujano deberá de comunicar lo anterior a todo paciente que se va a someter a este tipo de cirugía mediante el acta de “Consentimiento informado”.

*Cirujano. Profesor de Anatomía y Secretario Administrativo de la Facultad de Medicina de Torreón, UA de C.

La próxima colaboración será del Dr. Manuel Estrada Quezada, médico legista.

NEUROPATIA DIABÉTICA – PIE DIABÉTICO

DR. RAÚL GUZMÁN MUÑOZ*
El Siglo de Torreón

Neuropatía diabética (NPD)–Pie diabético, este enunciado nos señala el daño que sufren los nervios como complicación de la diabetes mellitus. Es importante entender que los nervios periféricos, cubren como una red todo nuestro cuerpo, semejando los cables transportadores de electricidad que se extienden desde una central generadora de energía, hasta las partes más distantes de una ciudad. La información que transmiten normalmente los nervios es en ambas direcciones: la aferente o sensitiva, que detecta cualquier cambio sucedido dentro y fuera de nuestro cuerpo y la eferente o motora que nos permite responder en forma consciente (somática) o inconsciente (autónoma) a esos estímulos recibidos. Conociendo lo anterior, es claro entender que al estar afectada la estructura de estos nervios, el cuerpo manifestará una serie de alteraciones relacionadas con sus funciones sensitivas, motoras y autónomas. El paciente refiere sentir en sus piernas y pies; hormigueo, picazón, entumecimiento, pérdida del tacto e incapacidad para captar las sensaciones dolorosas y térmicas (frio/calor), trastornos en la función muscular como calambres, adelgazamiento muscular con pérdida de su fuerza y reflejos que provocan la caída de los arcos plantares con deformidades que afectan la bipedestación y la marcha. Las alteraciones autonómicas aumentan el flujo de la sangre generando cambios en la temperatura, resequedad, callosidades, fisuras y úlceras con gangrena, osteoporosis con múltiples fracturas que afectan las articulaciones y colapsan la estructura del pie (pie de Charcot). Por lo anterior debemos considerar a la NPD como una complicación tardía pero grave de la diabetes mellitus.

 Se considera que la NPD afecta el 60% de los diabéticos de larga evolución y el 80% de ellos manifestara dolor en sus piernas y pies de moderado a severo al inicio de la enfermedad. La NPD es la responsable del 40 al 60% de todas las amputaciones de miembros inferiores.

La causa directa de la NPD es la permanente y prolongada elevación de la glucosa en la sangre (hiperglicemia) lo que incrementa el estrés oxidativo que activa varias vías metabólicas nocivas impactando la cubierta de mielina de los nervios. La hiperglicemia crónica estará presente en toda aquella persona conocida o no como portadora de diabetes mellitus que no tiene una dieta adecuada para su enfermedad, que lleva una vida sedentaria y carente de control médico. Si usted es portador de alguno de estos datos clínicos, conocido o no diabético y quiere evitar padecer pie diabético y una amputación, le hago las siguientes recomendaciones: revise y lave diariamente sus pies con agua tibia y jabón neutro (seque correctamente evitando la humedad y lubrique con crema), busque escoriaciones, grietas y ampollas, sobre todo en espacios interdigitales. Use calcetines que no aprieten, de algodón en verano y de lana en invierno, zapatos de piel suave y suela de cuero, cómodos y a su medida, que le permitan el movimiento de los dedos. No camine descalzo, no use vendajes apretados. Corte las uñas en forma transversa y recta, no se corte los callos, no fume, evite las marchas prolongadas o el mantenerse en pie por mucho tiempo y lo más importante: evite la hiperglicemia, mediante control médico especializado.

*Cirujano. Profesor de Anatomía y Secretario Administrativo de la Facultad de Medicina de Torreón, UA de C.

La próxima colaboración será del Dr. Eduardo Serna Zetina, cardiólogo.

ÚLCERAS CRÓNICAS

DR. RAÚL GUZMÁN MUÑOZ*
El Siglo de Torreòn, aquì

No hablaré de las úlceras del sistema digestivo sino de las llamadas comúnmente llagas y que medicamente se conocen como úlceras crónicas: lesiones de la piel que se caracterizan por tener una larga evolución debido a un lento proceso de cicatrización. Se presentan en personas seniles que padecen diabetes, hipertensión, varices, obesidad, traumatismos, cánceres y enfermedades que los obligan a permanecer postrados durante largo tiempo. Estos pacientes representan un desgaste físico y emocional para la familia, ya que requieren de cuidados especiales de forma permanente.

Existen dos aspectos fundamentales en el manejo de estos pacientes: el  reconocimiento de la enfermedad causal y su tratamiento adecuado. La historia en el manejo de estas úlceras consistía en lavar el lecho con soluciones agresivas hasta hacerlas sangrar sin tomar en cuenta que en el proceso de cicatrización se forma tejido nuevo, mismo que se destruye durante la supuesta curación. Al no obtener buenos resultados, se aumentaba el número de curaciones diarias, cayendo en un círculo vicioso. Es necesario conocer  el proceso de cicatrización, para no interferir con su óptima evolución.

Las fases de la cicatrización se pueden comparar con la reconstrucción de una ciudad destruida. En los primeros minutos de la lesión se desencadenan mecanismos tendientes a controlar el sangrado. En una ciudad, equivaldría a controlar las fugas de gas, agua y electricidad. A los 3 o 4 días, existe una respuesta inflamatoria que organiza la operación de limpieza, eliminando tejido muerto y reparando el área lesionada. En la ciudad se retiran escombros y se planearía la reconstrucción. A las 2 a 3 semanas, se repara el área lesionada formando nuevas células y redes nerviosas, arteriales y venosas. En la ciudad se reconstruirían calles, edificios, casas, gas, agua, luz, etc.

Son múltiples los factores que inciden para que la cicatrización sea bloqueada, como la presencia de cuerpos extraños, tejido muerto con o sin infección, desecación o exceso de exudado, traumatismos durante las curaciones, dolor persistente, ingesta de medicamentos, edad y lo que generó la úlcera. Por ello, el manejo se basa en el control de la inflamación/ infección y exudado a través del aseo de la úlcera, uso de apósitos adherentes, vendajes, medias de compresión, esto es el estándar de oro en el manejo de estas lesiones.

            En las úlceras por presión, la fricción y la humedad contribuyen a la ulceración por lo que se agregan cuidados especiales como cambios frecuentes de posición, proteger talones, caderas y espalda baja. Las úlceras vasculares pueden ser venosas o arteriales. Las úlceras venosas  aparecen en la parte interna de los tobillos. Las arteriales aparecen en la parte inferior de las piernas. El tratamiento sistémico consiste en controlar las enfermedades causales como la hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y  tabaquismo.

            *Cirujano. Secretario Administrativo y Profesor de Anatomía de la Facultad de Medicina de Torreón, U.A. de C.

           La próxima colaboración será del Dr. Manuel Estrada Quezada, médico legista